ایران یکی از کامل‌ترین برنامه‌های غربالگری رایگان و جمعیت‌محور منطقه را دارد. این بررسی برنامه ملی را قلم به قلم کنار راهنماهای معتبر دنیا گذاشته و به یک نتیجه روشن رسیده است: طراحی برنامه درست است، و شکاف اصلی در رساندن آدم‌ها به نوبت بعدی است.
برای کسی که فقط یک دقیقه وقت دارد. هر یافته در بخش‌های بعد با عدد و منبع آمده است.
رایگان، فعال، مبتنی بر خطر، و همه در یک مراجعه. در تالاسمی، غربالگری نوزاد و واکسن‌های پایه، ایران پابه‌پای کشورهای ثروتمند است.
فقط ۲۰.۴ درصد شرکت‌کنندگان سر موعد پیگیری برمی‌گردند. خود معاونت بهداشت گفته منطق یکپارچه غربالگری در سامانه سیب پیاده نشد.
قلب، سکته، فشار خون، معده و جاده بیشترین جان را می‌گیرند. دهانه رحم در ایران رتبه ۲۱ سرطان‌هاست؛ جدول آمریکایی این ترتیب را به هم می‌ریزد.
سرطان معده بی برنامه، واکسن HPV بیرون از سبد، Td به جای Tdap در بارداری، و نبود بسته دوره‌ای برای ۱۸ تا ۲۹ سال.
پانل‌های ۳۲ و ۵۸ بیماری نوزاد و بسته‌های بزرگ چکاپ سالانه به هیچ دستورالعمل ملی وصل نیستند و شواهد جهانی فایده‌ای برایشان نشان نمی‌دهد.
هر خانواده یک ماه از سال را «ماه سلامت» خودش می‌کند. هرچه برنامه ملی سررسید کرده در همان ماه با یک نوبت انجام می‌شود، و هر جواب غیرطبیعی تا آخر دنبال می‌شود. بقیه سال، سکوت.
برنامه ملی، یعنی بسته‌های خدمت سطح اول، بسته‌های ادغام‌یافته میانسالان و سالمندان و مادران و کودکان، دستورالعمل‌های سرطان و تالاسمی و ایمن‌سازی و وبینار خطرسنجی ۱۴۰۲، از آینه‌های دانشگاه‌های علوم پزشکی گردآوری شد. هر قلم کنار توصیه‌های کارگروه خدمات پیشگیری آمریکا (USPSTF)، سازمان جهانی بهداشت، کمیته ملی غربالگری بریتانیا، کارگروه کانادا و آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان گذاشته شد. بعد اولویت‌ها با داده بار بیماری خود ایران وزن گرفتند، نه با اپیدمیولوژی آمریکا.
این سند دستورالعمل بالینی نیست. دستورالعمل را وزارت بهداشت می‌نویسد و این سند فقط آن را نقل و مقایسه می‌کند. جایی که چیزی در بسته ملی نیست، دلیل رسمی‌اش آمده و قضاوت سیاسی اضافه نشده است.
بسیاری از کشورهای هم‌سطح ایران هنوز به این‌ها نرسیده‌اند. طرحی که روی این برنامه سوار شود، باید آن را قوی‌تر کند، نه اینکه موازی‌اش بسازد.
برای هر فرد ۳۰ سال به بالا در خانه بهداشت و پایگاه سلامت، بی بیمه و بی پول. جمعیت هدف سرشماری و فراخوان می‌شود. ۳
فشار خون، قد و وزن و دور کمر، قند و چربی، سرطان‌ها، سلامت روان، دخانیات و واکسن، در یک نشست با بهورز یا مراقب سلامت. ۴
کوچ از چارت ۲۰۰۷ به چارت ۲۰۱۹ سازمان جهانی بهداشت. همه آستانه‌های خطر نصف شد و تاریخ پیگیری را خود سامانه می‌نویسد. ۲
پوشش غربالگری نوزاد برای کم‌کاری تیروئید، فنیل‌کتونوری و کمبود G6PD. ۱۴
تولد بتاتالاسمی ماژور در هر صد هزار تولد، از ۱۹۹۷ تا ۲۰۱۰ در اصفهان. قوی‌ترین نتیجه غربالگری جمعیتی ایران. ۲۸ ۱۲
برای کودک تا ۵ سالگی. برنامه آمریکا حدود ۱۳ تا ۱۴ و بریتانیا حدود ۵ نوبت دارد. ۲۳
درصد پوشش واکسن‌های پایه کودک، هم‌سطح کشورهای پردرآمد. ۱۵
مراقبت بارداری، هم‌عدد توصیه ۲۰۱۶ سازمان جهانی بهداشت، با سه مراقبت پس از زایمان. ۲۴
سامانه سیب بر اساس رنگ خطر هر نفر، تاریخ پیگیری بعدی را خودش مهر می‌زند. معماری درست است. ولی آدم‌ها برنمی‌گردند.
پایبندی کلی به زمان‌بندی پیگیری مبتنی بر خطر در تحلیل ملی ایراپن. پایبندی «مطلوب»، یعنی مراجعه در بازه ۵۰ تا ۱۵۰ درصد زمان تعیین‌شده، فقط ۱۳.۵ درصد بود. ۱
از آنجا که رعایت موارد فوق در سامانه سیب تاکنون میسر نگردید، به ناچار مطابق خدمات قبلی این خدمات بارگزاری شد.
پیمایش ملی استپس ۲۰۱۶ ۸. پس یک یادآوری که به یک بار اندازه‌گیری فشار ختم شود، در ایران ارزش غیرعادی دارد. فشار خون بالا بزرگ‌ترین عامل خطر منتسب در کل کشور است و چهار علت از ده علت اول مرگ مستقیم به آن وصل‌اند. ۶
شیوع دیابت در بالای ۲۵ سال
پیش‌دیابت؛ روی هم حدود ۳۹ درصد بزرگسالان قند مختل دارند
از دیابتی‌ها تشخیص گرفته‌اند
هموگلوبین A1c زیر ۷ دارند؛ سه‌چهارم به هدف نرسیده‌اند
پیمایش استپس ۲۰۲۱ ۹. ارزشمندترین کار برای دیابت، حلقه کنترل و آزمایش دوباره است، نه غربالگری بار اول.
کار طرح تازه، پر کردن شکاف اجراست. یادآوری سررسید، نگه داشتن نتیجه، و برگرداندن هر نفر سر قرار بعدی. همان کاری که برنامه ملی روی کاغذ دارد و در عمل به آن نمی‌رسد.
اگر ترتیب را از یک جدول آمریکایی برداریم، ترتیب غلط می‌شود. اینجا ترتیب درست از بار بیماری ایران درآمده است.
نرخ استانداردشده سنی در هر صد هزار نفر، ۲۰۲۳ ۶
قرمز: علت‌هایی که مستقیم به فشار خون وصل‌اند. حوادث ترافیکی در مردان ایرانی رتبه سوم مرگ است.
گلوبوکان ۲۰۲۴، آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان ۷
| رتبه | بیشترین بروز | بیشترین مرگ |
|---|---|---|
| ۱ | پستان | معده |
| ۲ | روده بزرگ | پستان |
| ۳ | معده | ریه |
| ۴ | پروستات | روده بزرگ |
| ۵ | مثانه | پروستات |
| ۶ | ریه | مثانه |
| ۱۰ | مری | کبد |
| ۲۱ | دهانه رحم | رتبه ۲۰: دهانه رحم |
معده در بروز سوم است ولی در مرگ اول؛ سالانه حدود ۱۲۷۰۰ مرگ. مری با حدود ۵۰۰۰ مورد و ۴۶۰۰ مرگ، یعنی تقریبا هر کس بگیرد می‌میرد. دهانه رحم در ایران کمتر از یک درصد سرطان‌هاست؛ غربالگری‌اش می‌ماند، ولی نباید جای پستان و روده و معده را تنگ کند.
| شاخص (پیمایش استپس ۲۰۲۱) | زنان | مردان |
|---|---|---|
| هر نوع اختلال چربی خون | ۸۴.۴٪ | ۷۵.۷٪ |
| کلسترول خوب (HDL) پایین | ۷۲.۷٪ | ۶۲.۰٪ |
| اضافه وزن یا چاقی | ۶۶٪ | ۵۳٪ |
| کم‌تحرکی | ۵۷.۹٪ | ۴۱.۹٪ |
| دیابت | ۱۴.۷٪ | ۱۳.۵٪ |
| فشار خون بالا در بالای ۶۰ سال | ۷۱.۸٪ | ۶۰.۶٪ |
پیمایش استپس ۲۰۲۱ و مقاله‌های منتشرشده از آن ۱۰ ۹. این برعکس الگوی غربی است و باید در پیش‌فرض‌های هر طرحی دیده شود. در عوض دخانیات مردانه است: سیگار ۱۹.۹ درصد مردان در برابر ۰.۸ درصد زنان.
ناقل بتاتالاسمی به طور میانگین ۳.۶ درصد کشور است، ولی در حاشیه خزر و خلیج فارس از ۱۰ درصد بالاتر می‌رود. ۱۳
در مطالعه هم‌گروهی گلستان با ۵۰ هزار بزرگسال، حدود سه‌چهارم سرطان مری به عادت‌هایی مثل چای خیلی داغ، تریاک و کم‌خوری میوه گره خورده بود. ۱۱
امید زندگی در تهران ۸۱.۵ و در زنجان ۷۴.۸ سال است. استان باید ورودی درجه یک هر برنامه باشد، نه یک فیلد اختیاری. ۶
قلب این بررسی. هر موضوع در یکی از این سه دسته نشسته و دلیلش نوشته شده است.
ایران و راهنمای جهانی یک چیز می‌گویند. حرفی جز «انجامش بدهید» نمی‌ماند.
ایران آگاهانه راه دیگری رفته، چون بیماری شایع یا سطح دسترسی فرق دارد. این عقب‌ماندگی نیست؛ تصمیم است.
واقعا چیزی کم است. کنار هر شکاف آمده که چه چیزی رایگان و در دسترس هست، و جایگزین واقع‌بینانه چیست.
| موضوع | ایران | راهنمای جهانی | حکم |
|---|---|---|---|
| فشار خون | هر ارزیابی دوره‌ای، دو بار و میانگین؛ خدمت تشخیص از ۱۸ سالگی | توصیه درجه A آمریکا | یکی است |
| مراقبت بارداری | ۸ ویزیت | ۸ تماس، سازمان جهانی بهداشت | یکی است |
| ایدز و سیفلیس در بارداری | ویزیت اول، روتین | استاندارد بیشتر نظام‌ها | یکی است |
| شنوایی نوزاد | همگانی، به‌علاوه نوبت دوم در ۳ تا ۵ سالگی | همگانی | یکی است |
| دخانیات و مواد | در بسته میانسالان، با ارجاع | توصیه درجه A | یکی است |
| افسردگی بزرگسال | پرسشنامه کسلر و غربالگری فکر خودکشی | توصیه درجه B | یکی است |
| واکسن‌های پایه کودک | پوشش ۹۸ تا ۹۹ درصد | همان | یکی است |
| روده بزرگ | فیت هر ۲ سال، ۵۰ تا ۶۹ | از ۴۵؛ فیت سالانه یا کولونوسکوپی | حق دارد |
| قند خون | قند ناشتای رایگان | HbA1c | حق دارد |
| دهانه رحم | HPV و پاپ، ۳۰ تا ۴۹ سال، ۱۰ سال بعد اگر منفی | HPV اولیه؛ آمریکا ۲۱ تا ۶۵ | حق دارد |
| پستان | معاینه بالینی؛ ماموگرافی از ۴۰ با ارجاع | ماموگرافی ۴۰ تا ۷۴ | حق دارد |
| خطرسنجی قلب | چارت ۲۰۱۹ سازمان جهانی بهداشت | معادلات آمریکا و اروپا | حق دارد |
| فاصله برای جوان سالم | ۳۰ تا ۳۹ ساله کاملا منفی: ۳ سال بعد | معمولا کوتاه‌تر | حق دارد |
| آنفلوانزا | هدفمند؛ سالمندی از ۶۰ سال | آمریکا برای همه از ۶ ماهگی | حق دارد |
| فلج اطفال | قطره خوراکی کنار تزریقی | آمریکا فقط تزریقی | حق دارد |
| معده | برنامه ندارد | ژاپن و کره برنامه ملی دارند | شکاف |
| مری | برنامه ندارد؛ پژوهش در گلستان و اردبیل | تمرکز غربی روی نوع دیگری از سرطان است | شکاف |
| واکسن HPV | بیرون از سبد | دختران ۹ تا ۱۴ سال | شکاف |
| سیاه‌سرفه در بارداری | Td | Tdap در هر بارداری | شکاف |
| پانل نوزاد | ۳ بیماری؛ سیکل‌سل در برخی استان‌ها | بریتانیا ۹ تا ۱۰، آمریکا حدود ۳۵ | شکاف |
| پنوموکوک و روتاویروس | از ۱۴۰۳ در برنامه؛ پوشش ۲۰۲۵ حدود ۵۴ و ۵۷ درصد | سال‌هاست جاافتاده | شکاف |
| ۱۸ تا ۲۹ سال | بسته دوره‌ای ندارد، جز تشخیص فشار خون | بسته پایه بزرگسال | شکاف |
| سی‌تی کم‌دز ریه | در دسترس نیست | آمریکا برای سیگاری پرخطر | شکاف |
برگزیده‌ای از ۳۶۸ قلم. فیلتر بالای جدول بی جاوااسکریپت هم کار می‌کند. پوشش واکسن‌ها از برآورد سازمان جهانی بهداشت و یونیسف ۱۵.
آنچه برنامه ملی رایگان می‌دهد. همین تقویم، موتور طرح ماه سلامت است: هر سال اپ از روی سن و جنس و سابقه هر نفر، اقلام سررسیدشده را از همین جدول برمی‌دارد.
پاشنه پا روز ۳ تا ۵: تیروئید، فنیل‌کتونوری، G6PD. شنوایی و بینایی.
۱۶ مراقبت تا ۵ سالگی، تکامل با پرسشنامه، تنبلی چشم در ۴ سالگی، دندان.
بینایی، شنوایی، رشد، فشار خون از ۵ سالگی، سلامت روان و دخانیات.
برنامه تالاسمی از ۱۳۷۶، با مشاوره ژنتیک برای زوج ناقل.
۸ مراقبت، دو سونوگرافی، تست تحمل گلوکز هفته ۲۴ تا ۲۸.
خطرسنجی قلب، قند و چربی، سه سرطان، سلامت روان، Td.
تغذیه، شکنندگی، افسردگی، زمین خوردن، قلب، پستان و روده. ۵
| رنگ | خطر ده‌ساله (چارت ۲۰۱۹) | کاری که انجام می‌شود | پیگیری بعدی |
|---|---|---|---|
| سبز | کمتر از ۵ درصد | آموزش سبک زندگی | ۱۲ ماه |
| زرد | ۵ تا ۱۰ درصد | پیگیری هدف‌ها، خطرسنجی دوباره | ۳ ماه |
| نارنجی | ۱۰ تا ۲۰ درصد | ارجاع غیرفوری به پزشک؛ داروی فشار اگر پایدار ۱۴۰ روی ۹۰ یا بالاتر | ۳ ماه |
| قرمز | ۲۰ درصد و بالاتر | ارجاع همراه با استاتین؛ داروی فشار اگر پایدار ۱۳۰ روی ۸۰ یا بالاتر | ۳ ماه |
وبینار کشوری خطرسنجی، مرداد ۱۴۰۲ ۲. آستانه تشخیص فشار خون در ایران همچنان ۱۴۰ روی ۹۰ است و عدد ۱۳۰ روی ۸۰ فقط هدف درمان در افراد پرخطر است. ۲۹
شکاف پوششی ۱۸ تا ۲۹ سال. بسته میانسالان از ۳۰ سالگی شروع می‌شود و بسته نوجوانان تا ۱۸ سالگی است. برای این دوازده سال، جز خدمات تشخیص فشار خون، بسته دوره‌ای مشخصی در سطح اول نیست. این یک یافته است، نه فراموشی.
بخشی از کار هر برنامه غربالگری، گرفتن جلوی کارهای بی‌فایده یا مضر است. دو نمونه جهانی و دو نمونه ایرانی.
سونوگرافی تیروئید در دهه ۱۹۹۰ کنار غربالگری‌های دولتی ارزان عرضه شد. تا ۲۰۱۱ تشخیص سرطان تیروئید حدود ۱۵ برابر شد ولی مرگ تقریبا تغییری نکرد. آدم‌ها عمل شدند و بخشی تا آخر عمر دارو می‌خورند. تیروئید در ایران رتبه ۸ بروز سرطان است و مستعد همین بیش‌تشخیصی. ۲۱
شکل نمادین است و فقط جهت دو روند را نشان می‌دهد.
نسبت خطر مرگ به هر علتی در کسانی که دوره‌ای به چکاپ عمومی دعوت شدند، در برابر بقیه. ۱۷ کارآزمایی، حدود ۲۵۲ هزار نفر، با اطمینان بالا. یعنی همان اندازه از دنیا رفتند. ۲۲
این عدد علیه مدل ایران نیست. آنچه فایده ندارد بسته بزرگ آزمایش برای آدم بی‌علامت است. آنچه فایده‌اش بارها ثابت شده، غربالگری هدفمند بیماری مشخص در سن مشخص است، دقیقا همان کاری که برنامه ملی می‌کند. عدد کاکرین علیه «پکیج چکاپ» بازار خصوصی است.
این بسته‌ها به هیچ دستورالعمل وزارت بهداشت وصل نیستند. برنامه ملی همه‌جا سه بیماری را می‌گیرد و سیکل‌سل را در بعضی استان‌ها. هرچه بیماری بیشتری در پانل باشد، جواب مثبت کاذب و نگرانی بی‌دلیل هم بیشتر می‌شود. پدر و مادر باید این را ساده بشنوند.
با پایین آمدن آستانه TSH نوزادان از ۱۰ به ۵، بروز گزارش‌شده کم‌کاری مادرزادی تیروئید به حدود ۲.۶ در هزار تولد رسید؛ چند برابر رقم کلاسیک بین‌المللی. مرور خود برنامه بخشی از این را به همان آستانه پایین نسبت می‌دهد. غربالگری درست است و باید بماند؛ فقط نباید گفت «کم‌کاری تیروئید در ایران ده برابر شایع‌تر است». ۱۴
این بررسی آن‌ها را عمدا حل نکرده است. هر کدام مستقیم روی آنچه به مردم گفته می‌شود اثر دارد. به ترتیب اثر مرتب شده‌اند.
معده شماره یک مرگ سرطانی است و برنامه ندارد. اجماع ملی ۲۰۲۶ مدیریت بیمار علامت‌دار را روشن کرده. پرسش این است که تست و درمان هلیکوباکتر در گروه‌های پرخطر شروع شود، یا فعلا آستانه ارجاع علائم هشدار گوارشی پایین بیاید.
ویرایش ۱۴۰۳ ماموگرافی را با ارجاع آورده، ولی دعوت و فراخوان و ظرفیت سطح دو تعریف نشده و هزینه خصوصی‌اش بالاست. برای هر استان، ظرفیت ماموگرافی دولتی چقدر است؟
فشار خون، شاخص توده بدنی، سلامت روان و دخانیات، هر سه سال یک بار. این گروه بیشترین مرگ جاده را هم دارد.
در یک مطالعه بزرگ ایرانی، چارت ایراپن ۶.۱ درصد را پرخطر دانست و فرامینگهام ۲۶.۵ درصد را، روی همان افراد. چارت ۲۰۱۹ با داده پیامد ایرانی ارزیابی شده؟ ۲۶
پیمایش ملی ریزمغذی‌ها ۵۹.۱ درصد کمبود نشان داده، در حالی که کارگروه آمریکا غربالگری فرد بی‌علامت را توصیه نمی‌کند. این قلم با فریتین نزدیک نیمی از صورتحساب پنل خصوصی است. ۲۷
هر دو در بسته‌های چکاپ خصوصی رایج‌اند. هیچ راهنمایی سونوگرافی روتین شکم را توصیه نکرده، و درس تیروئید کره روشن است. یک موضع رسمی و ساده به مردم کمک می‌کند.
با در نظر گرفتن هزینه و تامین. تا آن زمان، پیام درست به خانواده این است که واکسن نوزاد را سر وقت بزند.
واکسن پنوموکوک در مراکز دولتی فقط تا ۲۴ ماهگی مجوز دارد و دز اول روتاویروس باید پیش از ۱۵ هفتگی باشد. کودکی که جا مانده، در نظام دولتی قابل جبران نیست.
برنامه عمومی دو سونوگرافی دارد و غربالگری روتین ناهنجاری کروموزومی ندارد، و ماده ۵۳ قانون جوانی جمعیت عدم ارجاع را تخلف نمی‌داند. متن درست باید نه حس پنهان‌کاری بدهد و نه پزشک را مقصر نشان دهد. ۲۵
آمار رسمی پوشش غربالگری سرطان‌ها منتشر نمی‌شود و تازه‌ترین مرور ملی سال ۲۰۲۰ است. بی عدد پایه، هیچ بهبودی را نمی‌شود سنجید.
«ماه سلامت» همین تقویم ملی را به یک تجربه ساده تبدیل می‌کند: یک ماه در سال برای کل خانواده، یک نوبت، و پیگیری تا آخر برای هر جواب غیرطبیعی. با قاب گوشی، نردبان پیامک و تماس، پنل مراقب سلامت، داشبورد ملی، و تجربه کشورهایی که همین کار را کرده‌اند و نتیجه گرفته‌اند.
ورود به طرح ماه سلامتاسناد ملی از آینه‌های دانشگاه‌های علوم پزشکی گرفته شده‌اند، چون سایت وزارت بهداشت سند قابل دریافت نداد. پس نسخه‌ای که در دست است لزوما آخرین ویرایش نیست.